Prise en charge et traitement des DGM

Le traitement des DGM varie significativement selon les professionnels et les continents. Il est difficile d’évaluer précisément les protocoles de prise en charge du fait du manque de données. Cependant, la plupart des praticiens s’accordent sur le fait que les DGM sont fréquemment non diagnostiqués et qu’ils font l’objet d’un suivi clinique irrégulier.

Il semble difficile de proposer un protocole thérapeutique basé sur le stade de la maladie, sans définitions consensuelles des stades de sévérité clinique des DGM. Néanmoins, une synthèse des différents stades de la maladie (Tableau 3) ainsi qu’un algorithme thérapeutique en plusieurs étapes (Tableau 4) sont proposés, dans l’espoir d’aider les ophtalmologistes à adopter une approche thérapeutique logique et fondée sur les preuves.

Au cours de l’évaluation du stade de la maladie, il est cliniquement difficile de reconnaître les atteintes de la surface oculaires dues au DGM de celles dues à une déficience lacrymale aqueuse. Par ailleurs, l’existence de maladies associées est fréquente. Le Tableau 3 présente, donc, une description clinique des stades de la maladie. Les maladies associées, définies comme « maladies plus », peuvent nécessiter, selon les protocoles standards de prise en charge, un traitement concomitant.

Le tableau 4 présente une approche fondée sur les preuves de la prise en charge des DGM. À chaque niveau thérapeutique, l’absence de réponse au traitement entraîne le passage au niveau supérieur. Le signe [±] indique qu’à ce niveau les preuves en faveur du traitement sont limitées ou émergentes et, donc, que son utilisation repose sur le jugement clinique du praticien. Le signe [+] signifie qu’à ce stade de la maladie le traitement est fondé sur des preuves. La qualité du meibum exprimé et son expressibilité sont des critères décisifs lors de l’évaluation clinique des DGM.

Comme souligné dans le Tableau 4, la qualité du meibum est évaluée sur chacune des huit glandes du tiers central de la paupière inférieure et l’expressibilité du meibum est évaluée sur cinq glandes de la paupière inférieure ou supérieure. Les scores chiffrés de coloration représentent la somme des scores de coloration de la cornée et de la conjonctive exposées
A noter qu’une coloration sporadique de la cornée après instillation topique de fluorescéine peut être observée chez le sujet normal ; la coloration pathologique de la cornée correspond donc à l’observation répétée de prise de colorant sur des portions cornéennes identiques ou adjacentes.

Tout médicament systémique peut avoir des effets secondaires systémiques. Dans le protocole thérapeutique présenté dans le Tableau 4, la phototoxicité liée aux dérivés de la tétracycline administrés par voie systémique et les effets anticoagulants des acides gras essentiels (AGE) sont à prendre en considération. Les AGE sont des compléments nutritionnels qui suscitent un grand intérêt, mais dont l’efficacité dans les DGM n’est à ce jour confirmée que par une seule étude clinique publiée. Ceci est également vrai pour l’utilisation des hormones sexuelles, pour lesquelles aucun essai clinique d’efficacité n’est publié et aucun produit en licence n’est disponible. La commission a donc décidé de n’associer cette modalité thérapeutique potentielle à aucun des stades de la maladie. Les risques (ex. cataracte et hypertonie oculaire) d’une corticothérapie topique prolongée sont bien connus. En conséquence, leur utilisation devrait se limiter au traitement des poussées aiguës de DGM et n’est pas recommandée dans le cadre d’un traitement au long cours. Lors d’un traitement par corticoïdes topiques, il est impératif de surveiller régulièrement la pression intraoculaire.

La prise en charge des « maladies plus » doit se conformer aux protocoles standards de traitement et ne se limite pas aux traitements mentionnés dans le Tableau 4.