J. Daniel Nelson 1 , Jun Shimazaki 2 , Jose M. Benitez-del-Castillo 3 , Jennifer P. Craig 4 , James P. McCulley 5 , Seika Den 2 and Gary N. Foulks 6

推奨される MGD の定義： マイボーム腺機能不全（ MGD ）はマイボーム腺の慢性的なびまん性の異常であり、一般的に導管（排出管）の閉塞または腺分泌物の質的／量的変化を特徴とする。 MGD により涙液層、眼刺激症状、臨床的に明白な炎症、眼表面疾患に変化が起きることがある。

こ れまでの MGD の定義と診断基準：文献の中には MGD のしっかりと確立した定義は存在しない。ほとんどの研究者は、診断基準に基づいて病態を記載する手法をとり、それに客観的所見と測定値を組み合わせてき た。眼瞼縁の解剖学的変化、マイボーム腺脂質の圧出性、マイボグラフィで観察される腺の脱落、涙蒸発量測定装置、マイボメトリが最も多く用いられている（ Table 1 ）。

用語

MGD に関する用語を Table 2 に記す。眼瞼炎（ blepharitis ）という用語は総称であり、眼瞼の炎症をまとめて指す。眼瞼縁炎（ Marginal blepharitis ）という用語は、眼瞼縁の炎症を指し、前部眼瞼炎と後部眼瞼炎の両方を含む。

前部眼瞼炎（ Anterior blepharitis ）は、眼瞼縁のグレイラインの前方から睫毛周辺部の炎症を指す 16 。グレイラインは、眼瞼皮膚を透かして見える輪状筋（リオラン筋）のへりの位置にあたる 12 。この筋で、眼瞼は前葉（皮膚および筋）と後葉（瞼板と結膜）に分けられる 13 。前部眼瞼炎は、睫毛基部周辺の扁平上皮残屑（ collarette ）と、眼瞼皮膚の血管変化を伴うことがある。

後部眼瞼炎（ Posterior blepharitis ）は、眼瞼縁後部の炎症状態を示すのに用いられ 7 、 MGD を含む。実際のところ、最近の文献では後部眼瞼炎という用語とマイボーム腺機能不全すなわち MGD とが同義語のようにして用いられているが 14-18 、これらの用語は代替できないものである 19 。グレイラインより前方の皮膚と睫毛も含む眼瞼縁の部分とは異なり、眼瞼縁後部は辺縁粘膜、粘膜皮膚移行部、マイボーム腺開口部とそれに付随する排出管、 その近傍の角化した皮膚を含む。後部眼瞼炎は、眼瞼縁後部の炎症を記載するのに用いられる用語であり 20 、 MGD はその原因の 1 つにすぎない 7 。その他の原因としては、感染性 20 またはアレルギー性 20 の結膜炎と酒さ性痊瘡などの全身性の疾患がある 13, 20 。

臨床的には、後部眼瞼炎の診断は眼瞼縁後部に炎症があることを意味する。しかしその最も初期の段階では、後部眼瞼炎に特徴的な生体顕微鏡で の眼瞼炎所見に MGD が伴わないことがある 21,22 。この段階では、患者は症状のある場合もあるが、無症候性の場合もあり、この病態は無症状と見なされることがある 22,23 。いずれの場合でも、圧出された分泌物が質的変化しているというマイボーム腺圧出所見のみによって、また腺機能の喪失（圧出性の減少または消失）によって MGD と診断されることがある。 MGD が進行すると、症状が現われ、眼瞼炎の所見が生体顕微鏡で明白になってくる。この時点で、 MGD 関連の後部眼瞼炎が存在すると言われるようになる。

マイボーム腺機能不全（ MGD ）という用語は、 1980 年代初期に、 Korb と Henriquez 22 によって最初に使用され、その後他の者も使うようになった 14,23,24 が、マイボーム腺の機能異常を示すのに適した用語と考えられる。マイボーム腺疾患（ meibomian gland disease ）という総称は、より広い範囲のマイボーム腺異常を指すのに用いられ、新生物や先天性疾患も含む 7,25 。より特定的な用語である MGD は、涙液層と眼表面にとってマイボーム腺が重要な役割を果たしていることも強調している。

他にマイボーム腺炎という用語は、マイボーム腺の炎症を伴う MGD 疾患のうち一部の集団を指す。炎症は MGD の分類と治療において重要だが、 MGD には常に炎症が伴うわけではないので、この用語はそれほど一般的ではない。

マイボーム腺脂質の分泌の亢進を伴う MGD が起きた場合には、分泌増加型 MGD （ hypersecretory MGD ）と脂漏性 MGD （ seborrheic MGD ）という用語が用いられている。脂漏性皮膚炎と紛らわしいが、脂漏性皮膚炎は慢性、再発性の皮膚の炎症であり、皮脂腺に富む部位に発生するものである 26 。脂漏性 MGD は通常は皮脂の分泌過剰を伴わず、皮脂腺が原発性に関与しているわけでもない。実際の基礎病因は、真菌感染（ Malassezia 属）が関係しているとされている 26 。

TABLE 1. Criteria of Meibomian Gland Dysfunction Used in Previous Works

したがって、より適切で、臨床的に理解しやすい用語は、分泌増加型 MGD である。同様に、分泌減少型 MGD という用語は、閉塞性 MGD の代わりに用いられる。高度な角化によってマイボーム腺導管が覆われ、開口部が閉塞することが分泌減少型 MGD の重要な所見である 27 。しかし、明瞭な閉塞を伴わなくともマイボーム腺の異常により脂質分泌の減少が起きることがある。それゆえ、分泌減少型 MGD という用語が示すこの疾患の病型の範囲は一層広い。

MGD の定義の背景

機能不全という用語が用いられているのは、マイボーム腺の機能が乱れているからである（ Table 3 ）。この機能変化により、涙液層安定性の低下（蒸発の増加、表面張力の増加、皮脂による汚れ、睡眠時閉瞼障害で明らかになる）や症状が発現する。機能不全 は解剖学的異常またはマイボーム腺分泌能の異常によって起こる。

びまん性という用語が MGD の定義に用いられている。それは本疾患によってマイボーム腺の大半が影響を受けるためである。マイボーム腺が局所的に関与するもの、例えば霰粒腫は、涙液 層や眼表面上皮に異常をまず引き起こさないので、 MGD の定義に含まれるとは考えられていない。マイボーム腺開口部と排出管の閉塞が、 MGD の最も顕著な所見として見られる（生体構造、生理、病態生理に関する報告書を参照）。

MGD の定義の中には、患者、また多くの場合臨床医にとっても最大の懸念となる症状として、眼刺激感の自覚症状が含まれている 28 。患者の自覚症状を改善することが MGD 治療の主要な目的である。未だ残る謎として、ドライアイの場合と同様に、他覚所見と自覚症状の食い違いが頻繁に見られることがある。

GD の病因における炎症の意義については賛否両論があり、不明確である。因果関係ははっきりしないが、マイボーム腺脱落と、慢性眼瞼炎 29 、巨大乳頭結膜炎 30 、シェーグレン症候群 31 といった眼表面の炎症性疾患との間に関連性があることが

TABLE 3. The Functions of Healthy Meibomian Lipids 7

があることが報告されている。剖検で採取したマイボーム腺の組織病理学的観察によれば、症例の 18.6 ％において腺房周囲に脂肪肉芽腫性炎症があった 32 。

臨床的には、眼瞼縁後部の血管新生亢進が、炎症および MGD の主要所見の 1 つであり 25 、診断と治療におけるその所見の重要性は広く受け容れられている 27 。ただし、この所見は加齢関連であることが分かっていることに留意する必要がある 33 。

McCulley と Sciallis 18 は、マイボーム腺角結膜炎（ meibomian keratoconjunctivitis 、 MKC ）という病態を記載した。これは前部眼瞼炎に伴って見られることが多く、最も顕著な変化はマイボーム腺を中心に認められる。通常、 MKC にはその他の形態の皮膚疾患が伴っており、涙液層安定性低下、眼表面炎症、眼表面障害などの特徴がある。 MKC は、重度の慢性眼瞼炎における症状の重要な原因の 1 つである 27 。

MGD の分類

全体的考察

MGD は解剖学的変化、病態生理学的変化、または疾患の重症度に基づいて分類される。どの分類体系も、臨床医と研究者の要望に等しく応えられるものでなければならない。したがって、病態生理学に基づいた分類が、そうした要件を満たすと思われるので、ここに提示する。

MGD 分類に関する過去の取り組み

これまでに発表された分類法は 5 種類以上ある（ Table 4 ）。 1 つ目は 1921 年に Gifford 34 が提唱したもので、慢性眼瞼結膜炎の中でマイボーム腺の変化を分類した。 Gifford の分類では、隣接組織への波及（結膜と瞼板の梗塞）が強調されている。

2 つ目は、 1980 年代の McCulley ら 16 のもので、慢性眼瞼炎を前部・後部眼瞼炎を含む 4 つの基本カテゴリーに分類した。すなわち、 (1) ブドウ球菌性、 (2) 脂漏性、 (3) 原発性マイボーム腺炎、 (4) その他（アトピー、乾癬、真菌性など）である。脂漏性のカテゴリーはさらに 4 つの下位カテゴリーに分けられた。すなわち、 (2a) 脂漏性のみ、 (2b) 脂漏性／ブドウ球菌性の混合、 (2c) 脂漏性にマイボーム腺脂漏症を伴う、 (2d) 脂漏性に続発性マイボーム腺炎を伴う、である。カテゴリー 2c 、 2d 、 3 は眼瞼縁後部とマイボーム腺に関係する。この分類法は観察的であり、マイボーム腺開口部や腺周囲の炎症といった外観に基づいたものである。

TABLE 4. Classification Systems for Meibomian Gland Dysfunction

Mathers ら 29 は、 1991 年に慢性眼瞼炎を 4 つのグループに分けた。すなわち (1) 脂漏性 MGD 、 (2) 閉塞性 MGD 、 (3) 乾燥症を伴う閉塞性 MGD 、 (4) 乾燥症、である。 MGD の分類に用いたパラメータは、 (1) マイボグラフィによるマイボーム腺形態、 (2) 涙液浸透圧、 (3) シルマー試験の 3 つである。この分類体系は、マイボーム腺の機能と生体構造の変化よりも、涙液層の変化をより強く意識したものであった。

1991 年の Bron ら 25 の分類は、眼瞼縁の詳細な観察所見に基づいていた。この観察所見による分類は、細隙灯顕微鏡による眼瞼の変化を示し、マイボーム腺疾患を 5 つの主なカテゴリーに分類した。すなわち (1) 欠損／機能不全、 (2) 置換、 (3) マイボーム腺脂漏、 (4) マイボーム腺炎、 (5) マイボーム腺新生物、である。マイボーム腺の変化は、粘膜皮膚の変化、導管、腺房、腺の分泌能について記載した。それぞれの因子は半定量的方法でグレード 分類した。

より最近では、 2003 年に Foulks と Bron 7 が MGD の分類を発表した。この分類体系は、解剖学的変化の観察所見と腺の圧出性に、マイボーム腺脂質の生化学的変化および背景となる病因とを統合したものである （ Fig.1 ）。 Bron と Tiffany 27 は、マイボーム腺疾患の病因を原発性の瘢痕性と非瘢痕性、続発性、そして分泌増加の原因で分ける独自の円環図を示した（ Fig.2 ）。

分科委員会が推奨する MGD の分類体系

高分泌状態の 2 つの大きなカテゴリーにさらに分類する（ Fig.3 ）。低分泌状態はさらに分泌減少型（マイボーム腺乾燥症）と閉塞型（サブカテゴリーとして瘢痕型と非瘢痕型）に分類する。主な病因はそれぞれのカテゴリー ごとにリストにあるもので、明白な基礎原因や病因がない状態を指す。

低分泌状態　 マイボーム腺分泌の低分泌状態はさらに、分泌減少型と閉塞型の 2 つの病態に分類される。マイボーム腺分泌減少型（ Meibomian gland hyposecretion ）は、マイボーム腺の脂質分泌が低下することが特徴である。原発性の分泌減少について発表され、妥当性検証を受けたエビデンスは存在しないが、この疾患に は腺の萎縮が臨床的に関連している。機能するマイボーム腺の数の減少がコンタクトレンズ装用に連関しており、この減少はコンタクトレンズ装用の期間に比例 しているように思える 35 。

FIGURE 1. An early classification scheme of meibomian gland disease from Foulks and Bron7 included presentations other than MGD, and separated MGD into high- and low-delivery states. Reprinted with permission from Foulks GN, Bron AJ. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification, and grading. Ocul Surf . 2003;1:107–126. © Ethis Communications, Inc.

FIGURE 2. The classification system described by Bron and Tiffany27 segregated the etiologies of meibomian gland disease into primary, secondary, and hypersecretory causes. Theirs was a unique presentation in its circular configuration. Reprinted with permission from Bron AJ, Tiffany JM. The contribution of meibomian disease to dry eye. Ocul Surf . 2004;2:149–164. © Ethis Communications, Inc.

コーマ、眼類天疱瘡、多形性紅斑、アトピー性眼疾患などがある。非瘢痕性閉塞性 MGD は、シェーグレン症候群、脂漏性皮膚炎、酒さ性痊瘡、アトピー、乾癬などで見られることがある。隣接組織の炎症は、例えば結膜炎と前部眼瞼炎でよく見られ る。炎症はマイボーム腺の閉塞に関連して見られることが多いが（マイボーム腺炎という用語が同義語として用いられてきた）、炎症がマイボーム腺閉塞の原因 なのか結果なのかはよく分かっていない。

分泌状態　 高分泌状態 MGD は、瞼板への圧迫に反応して、大量のマイボーム腺脂質が眼瞼縁に圧出されてくるという特徴がある。脂漏性皮膚炎の症例の 100 ％に分泌増加型 MGD が見られるという報告があるが 16 、この眼瞼疾患は、アトピー性疾患や酒さ性痊瘡といった他の疾患でも起こるとされている（続発性の分泌増加型 MGD ）。また、他の疾患とは関連せずに見られる症例もある（原発性／特発性分泌増加型 MGD ）。脂質の増加が真の分泌増加の結果なのか、それとも軽度の閉塞が存在していて分泌物がせき止められてしまった結果なのかははっきり分かっていない。この 疾患は、 活動的な炎症とは関連性がなく、マイボグラフィで観察すると腺構造の顕著な変化も見られない。分泌増加型 MGD と痊瘡との間に関連性が認められており、病態生理学における痊瘡の主要な要因として皮脂の分泌が増大するという知見から、マイボーム腺の脂質分泌増加の有 力なエビデンスが得られている 38 。脂漏症では腺におけるアンドロゲンへの終末器官の過剰反応がもっとも有力な説になっている 39 。痊瘡を有する女性では、総皮脂分泌率が正常時よりも高い。皮脂産生量は、活動性毛包の数と、個々の毛包の皮脂の分泌能力に影響されるが、脂漏症の重症度 は、活動性の皮脂毛包の数が増えることよりも、むしろ少ない数の腺で皮脂分泌が増加したことによる可能性が最も高い 40 。

眼表面疾患と涙液層との関係

MGD により、マイボーム腺分泌物の正常脂質成分に変化が起きることがある 41-44 。脂質異常によって、涙液層の成分と機能が異常になり、それが蒸発亢進型ドライアイを起こしている可能性がある 45 。

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From the 1 Health Partners Medical Group, Minneapolis , Minnesota ; the 2 Tokyo Dental College , Chiba , Japan ; 3 Unidad Superficie Ocular, Hospital Clinico San Carlos, Madrid, Spain; the 4 Department of Ophthalmology, University of Auckland, Auckland, New Zealand; the 5 Department of Ophthalmology, The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas; and 6Department of Ophthalmology and Visual Science, The Kentucky Lions Eye Center, University of Louisville, Louisville, Kentucky.

Supported by the Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS; http://www.tearfilm.org); individual author support is listed in the Appendix of the Introduction.

Submitted for publication December 6, 2010; accepted March 23, 2011.

Disclosure: Each Workshop Participant's disclosure data can be found in the Appendix of the Introduction.

Corresponding author: Kelly K. Nichols, College of Optometry , 338 W. 10th Avenue , Ohio State University , Columbus , OH 43210 -1280 ; knichols@optometry.osu.edu.