Correlation between Confocal Microscopy Parameters, Tear Functions, Meibomian Gland Status

FIGURE 18. This figure was published in Ophthalmology , Vol 117, Ibrahim OM, Matsumoto Y, Dogru M et al., The efficacy, sensitivity, and specificity of in vivo laser confocal microscopy in the diagnosis of meibomian gland dysfunction. Page 670, ©Elsevier (2010). Reprinted with permission.

初めて報告した 308, 309 。この検査では、マイボーム腺脂質を、下眼瞼縁の中央 1/3 からプラスチックテープのループ上にブロットし、採取した脂質量を光学的に測定するか、市販されて入手可能な濃度測定ソフトウェアが搭載されたコンピュー ターでスキャンおよび計測する。最初の報告では 308, 309 、下眼瞼の随時脂質レベルが年齢と共に増大するが、女性では 20 ～ 60 歳代で低い事が示されている。そして、この脂質濃度は起床後 1 時間以内が最も高いが、 1 日の他の時間を通して一定値に落ち着く。元々のマイボメトリー法では、光学的濃度は、臨床用マイボメーター（ MB 550; Courage & Khazaka Electronic GmbH, Cologne, Germany ）を用いて測定し、ブロットの中央でポイントの値を読み取った。その後、 Yokoi ら 310 は、採取した脂質をスキャンし、透明度の上昇をブロットの長さの上に統合する別の方法を報告している。数年後、 Komuro ら 311 はレーザーダイオード（ 690 nm ）と光検出ユニット（ウィンドウサイズ： 2.5 × 5 mm ）からなるレーザーデバイスを含む最初に開発されたマイボメーターを報告し、超音波検査プローブがプラスチックテープの場合のマウンティングエリアとして 用いられた 311 。後の研究で、マイボーム腺機能不全（ MGD ）の随時脂質レベルが涙液減少型ドライアイや健常眼よりも有意に低いことがわかった。正常者の場合、脂質ブロットが均一で、結果を全眼瞼縁に外挿可能であ るというのがマイボメトリーの現在の限界である。しかし、 MGD の場合、限局性腺閉塞は、眼瞼長に沿って変化することがあり、その結果、中央の読み取り値が真に全体像を反映していない可能性がある。将来の研究では、濃 度計の読み取り値を採取されたマイボーム腺脂質に関する同等の値に変換するためにキャリブレーションが必要である。さらに、眼瞼の全長に沿って統合する方 法を開発するのが理想的であり、 MGD の診断に関するカットオフ値が必要となる。この試験方法の詳細は以下で説明する。

マイボメトリーの標準的方法では、マイボメトリーテープの事前に作られているループ（ 8 mm 幅）は、マイボメーターの読み取りヘッドに置かれており、これは 0 の読み取りを確認するためである。このループは、ループ長を 20 mm とするために、事前に決めたポイントでテープをヒートシールして形成する。ハンドルは細隙灯生体顕微鏡上に設置した Goldmann 圧平眼圧計または超音波検査プローブホルダーのプリズムハウジングにしっかり留める。この配置によって、直視で眼瞼縁上にプローブを制御して置くことが可 能となる。眼圧計または超音波検査プローブを圧痕毎に 0 に設定する。被験者は瞬目なしに上を見て、下眼瞼は軽く翻転させ（引き下げるのは、脂質を圧出する可能性があるため避ける）、ループを眼瞼縁の中央 1/3 の上に当てて、十分な圧力をかけ、テープの幅全体を通して圧痕するが、ループのハンドルは曲げる。接触の線をテープの幅全体を通して見て、 3 秒間、接触を維持する。ブロットを得てから、テープは空気中に 3 分間放置し、眼瞼から採取した涙液を蒸発させる。ループは臨床用マイボメーターの読み取りヘッドに置き、標準的方法で読み取りを行なう。随時脂質レベル （任意の光学的密度単位として表される）は ( C - B ) で計算する。ここで C はサンプルの読み取り値、 B は 接触していないテープからの読み取り値（バックグラウンド）である。統合したマイボメーターのプロセスでは、テープループを開き、露光した 35 mm のネガフィルムに取り付けて、背景を黒にする。脂質の圧痕は携帯型スキャナーでスキャンして、コンピューターで濃度測定分析を行なう。レーザーマイボメト リーのプロセスでは、マイボメトリーが、最初に開発されたレーザーデバイス（ 5 mV 、波長 690 nm のレーザーダイオードおよびウィンドウサイズ 2.5 × 5 mm のシリコンフォトダイオード）で実施され、随時脂質レベル（任意の単位）は (C - B)/A で計算される。ここで A はテープなしの読み取り、 B はブロット前の読み取り、 C はブロット後の読み取りである。

付録 10

検査名：干渉測定法

理論的根拠 　干渉測定法は、マイボーム腺から分泌される脂質から構成される涙液油層を画像化する ために光学的原理を利用する。開瞼時、この油層は瞬目によって涙膜の水層の上に繰り返し広がる 312 。この層は非常に薄く、そのため、油層の表面および背面から光が反射し、鏡像として観察可能な干渉像が得られる。

方法と詳細

涙液 油層観察装置は、油層からの干渉像を画像化し、分析する機器である。複数のタイプの 涙液 油層観察装置が、油層を見るために開発されている 313-323 。その中で、 DR-1 （興和）は定量分析が可能である 317-319, 324 。 涙液 油層観察装置の開発以前にも、水層の上の油層の広がりは観察されていた。 涙液 油層観察装置によりさらに明確な画像を得ることができ、正常者とドライアイ患者の間で干渉像のパターンに違いが認められた。このような観察された違いに基 づき、グレード分類が、角膜前涙液層 325 とコンタクトレンズ前涙液層 316, 325 について行なわれた。例えば、 DR-1 については、正常（グレード 1 または 2 ）からドライアイ（グレード 2 から 5 、最も重度な場合がグレード 5 ）の範囲で 5 つのグレードがある 320 。グレード 2 が正常またはドライアイと分類されるこの分類方法の限界にもかかわらず、検査が持つ非侵襲的な性質のおかげで、ドライアイの検査と重症度の評価のために価 値のあるツールとなっている。油層の状態を明らかにするために、眼表面上の油層の厚さ、または広がる速度の測定が可能である。油層の厚みを測定する早期の 方法では厚みの正確な値が分からなかった。これは比較的大まかで半定量的な値が得られる Newton の色スケールに依ったものであるためである 315 。しかし、油層の状態を定量的な値で明らかにする技術に関しては、徐々にいくつかの進歩があった。これらの最も高性能なものは比色定量法により開発され 317 、涙液油層の厚みを記述するために新規の涙液干渉色チャートが開発された。

眼表面上の油層の広がり速度の動的解析を目的とした別の方法は、 2 つの方法論に基づいている。 1 つは油層の広がる時間を測定するものである（眼瞼を開いた後に脂質膜が安定するのに必要な時間） 318, 319 。涙液の広がる時間とパターンを評価するための試験では、脂質の広がりは、健常な眼で水平であるが、油性涙液欠乏症（ LTD ）では垂直であることが見出された。脂質の広がる時間は、 LTD の被験者よりも正常者で大きい 318 。 2 つめの方法論は、レオロジーモデルを用いて油層の広がりをさらに直接的に測定するものであり、油層の広がる速度は水層の量に依存する 320 。この方法に基づけば、油層の広がる速度を測定することで、角膜前涙液水層の量を評価可能であり、正常な涙液量では広がる速度が高くなる可能性がある。こ のような方法はまだ開発段階であるが、ドライアイの重症度の診断および／または定量的なグレード分類における多くの臨床応用の点で有望である 325 。

付録 11

検査名：涙液蒸発量測定装置

理論的根拠 　涙液蒸発速度測定装置では、眼表面からの涙液の蒸発を測定する。蒸発は、涙液層の脂質バ リアーによって非常に効率よく低下する 326 。温度 22 ℃で湿度 52% の条件では、循環恒温槽からの水の蒸発は 100 × 10 -7 g/cm 2 /s である 327 。このような条件の下で測定した場合、眼の涙液層の脂質は、正常眼ではその蒸発を約 80 ～ 90% 低下させる。 Mishima と Maurice 328 は 1961 年に初めて、油層が蒸発速度を抑制することをウサギの目を用いた動物モデルで示した。 Iwata ら 329 は角膜を乾燥した空気を通した容器で覆った異なるウサギの in vitro モデルを作製し、回収した水の重量から測定した蒸発速度は 10.1 × 10 -7 g/cm 2 /s であった。彼らはウサギの涙液油層を除去すると、蒸発が 4 倍増になることを見いだした。 Craig と Tomlinson 330 によって、 MGD で一般的に認められる状態である油層が不完全なまたは消失している患者において、人の涙液層の蒸発でも同様の比例的に増加することが測定された。涙液層の 蒸発は、周囲の空気の流れや、油層を含む涙液層中の多くの成分の相互作用といった種々のパラメーターに依存する。

眼表面からの水分消失分を採取して求めた蒸発速度

眼の涙液層からの水分の蒸発は、 1980 年に Hamano 331 らが初めて報告して以来多くの研究者によって測定されており、さまざまな方法が用いられてきた。 Hamano ら 332 は、圧力勾配法によってカプセル中に封じ込めた角膜の面積からの蒸発を測定し、 Cedarstaff ら 333 は、抵抗式湿度測定によって測定した湿度上昇を伴う、眼の上を通過する空気の電気抵抗の増加を測定した。さらに、彼らは、相対湿度および温度を、蒸発表面 上の 2 点で計算する蒸気圧勾配法を導入した 334 。密封したゴーグル中の空気の湿度増加を経時的に測定した研究者もいる 335-337 。最近では、連続的に記録できる装置を用いて、眼の上を通る空気の流れの湿度変化をマイクロバランス法で測定したものもある 338 。

涙液層蒸発速度は、研究者によっていろいろな単位で報告されている 330, 334, 337, 339 。ほとんどは × 10 -7 g/cm 2 /s という単位を使用しているが、 g/m 2 /h という単位で報告している例もある。この違いは解決可能で、 g/m 2 /h の単位で表せる値を係数 3.6 で割ることで全ての値を同じ単位（ -10 -7 g/cm 2 /s ）に変換できる 340 。 Borchman ら 341 は、別の見方を提示しており、蒸発速度を μm/ 分の単位で涙液層が薄くなる速度に相当する値として表すことを提案している。このような単位の方が単純であり、涙液層の菲薄化速度の測定値と直接比較が可 能である 342 。

正常な眼とドライアイに関して眼表面からの水分の消失を測定して記録した蒸発速度は、過去 30 年にわたり文献で報告されてきた 335-339, 343-351 （ McCann LC 等 , IOVS 2008; 49: ARVO E-Abstract 1542 ）。この速度は複数の研究者も μL/ 分の単位で報告している 338, 339 。 μL/ 分の単位の蒸発速度は、数値的には、蒸発が起きている眼表面の面積が 167 mm 2 の場合、 10 -7 g/cm 2 /s の単位で記されている蒸発速度の値の 1/100 と等しい。涙液層の蒸発の測定に関してさまざまな方法が用いられてきたため、正常眼とドライアイの蒸発に関する知見をいろいろな研究間で比較することが困 難になっている。これは、記録されている絶対値がその測定法に依存しているためである。しかし、文献で報告されている所見にはパターンがあり、涙液減少型 ドライアイや MGD および蒸発亢進型ドライアイの患者では正常な涙液層の蒸発よりも顕著に増加しているのが見られる（ McCann LC, et al. IOVS 2008; 49: ARVO E-Abstract 1542 ） 335, 339, 344-347, 352 。厳密には、個々の研究内の比較上の差は、正常眼およびドライアイの数値を同じ研究施設で同じ方法で記録した場合のみ、診断上、有意である。しかし蒸発速 度試験のメタアナリシスなどの評価は、正常眼とドライアイにおける異なるパターンを検出する妥当な手段であり、したがって、そのような分析には、測定方法 と無関係に、全ての値を組み入れることが許容される 354 。涙液層の蒸発は、正常な場合と比較して、涙液減少型ドライアイと蒸発亢進型ドライアイの両方で上昇する。涙液減少型ドライアイの蒸発は平均 17.91 ± 10.49 × 10 -7 g/cm 2 /s に上昇し（正常な眼のレベルである 13.57 ± 6.52 × 10 -7 g/cm 2 /s から）、蒸発亢進型ドライアイでは 25.34 ± 13.80 × 10 -7 g/cm 2 /s でさらに高い 355 。

ドライアイの鑑別診断では、蒸発の測定は重要である。複数の研究で、涙液減少型ドライアイと MGD または蒸発亢進型ドライアイ患者における涙液層の蒸発について報告している。 （ McCann LC, et al. IOVS 2008;49:ARVO E-Abstract 1542 ） 335, 339, 344-347, 352, 353 。ほとんどのケースで、涙液層から増加する水の消失がドライアイの症状の一因となっているように、蒸発速度はドライアイでは正常眼よりも大きい。ある研究 では、ドライアイ患者のほぼ 90% が涙液層蒸発速度の数値が正常者よりも低いことが示されている 345 。この相違は、ドライアイの状態における涙液動力学に対する涙液蒸発の相対的関与を考慮することで説明された。ドライアイにおける蒸発を通した比例的な消 失は、正常眼よりも大きい。ただし、実際の水の消失（絶対的な意味で）は、正常の値と比較して低下した。しかし、涙液量の低下は、表面積が同様に低下しな い限り、蒸発速度の低下に反映されそうにない。もしブレークアップが非常に大きい面積で生じた場合、これは起きる可能性があるが、実際は起きそうにない。 なぜなら、大きな乾燥した面積が生じると蒸発速度の急激な低下が生じるからである。蒸発速度の低下はドライアイで見ることができるが、油層の遅延効果にお ける変化（増加）にさらに関係しそうである。ドライアイは正常眼よりも、しばしば粘性がより高く、おそらくより厚い油層である場合が多いと考えられる。

涙液層の菲薄化の測定から求めた蒸発速度

人の涙液層蒸発の測定に関して、新しい考え方が最近、 King-Smith らによって導入された 342, 356-358 。 King-Smith らは涙液層菲薄化の観察から蒸発の速度を推測している。イメージング干渉計によって観察される涙液層の一次的な菲薄化が蒸発によることを最近彼らが示唆し たことで、涙液層から実際に水分が消失するという考えは混迷に陥っている 356-358 。涙液層の菲薄化から推測される蒸発の数値は桁違いであり、眼表面からの消失した水分を採取して直接測定した研究では約 4 ～ 5 倍の係数が報告されている 355 。

最近のメタアナリシスでは、蒸発速度に関する診断カットオフ値によって、感度は限られているが特異性は良好であることが認められている。こ れは、正常眼を全ドライアイ、およびドライアイサブタイプそれぞれの中で比較した場合である 355 。このメタアナリシスにおける蒸発に関する加重平均が極端に歪んでいる可能性があるため、涙液の菲薄化の測定から得られた値は含まれていない。

付録 12

検査名：涙液脂質組成と MGD の診断

理論的根拠 　涙液脂質の組成を調べる上で相当数の研究が行なわれている。この研究が妨げられてきたの は、試料サイズの小ささ、採取の難しさ、皮膚脂質や化粧品の混入の危険性、保存の問題、脂質混合物の固有の複雑さによる。したがって、用いられた分析法は この複雑さを反映している。健常時および疾病時の人の涙液脂質の分析と組成のまとめは、本 MGD レポート中の別の箇所で詳細に取り扱う。

方法と詳細

現在の知識の範囲内では、脂質組成を MGD の臨床診断の一部として採用することにはいくつかの障害がある。今のところ、試料採取の統一された方法は公認されていない。採取方法は、キャピラリー 360 またはスパーテル（ Butovich IA, et al. IOVS 2007; 48: ARVO E-Abstract 441 ）を用いた強制的圧出 359 で出たマイバムの採取、涙液全体から脂質を抽出する 361 またはシルマー試験紙から抽出する 362 等がある。一旦採取できれば、脂質の分析には、 FTIR 、 NMR 、 GC-MS 、 TLC-GC-MS 、 HPLC-MS 等の複雑な多段階の分析方法がある 363 。質量分光法には、しばしば、 MALDI 、 ESI 、 API 等の新規のイオン化方法が含まれる。最新の方法は、イオンの多段階のフラグメンテーション（ MS n ）を利用しており、これによって構造が一層解明される。このような方法は、本質的に高価で時間がかかり、高いレベルの専門知識が必要となる。残念なこと に、定性的情報は得られるが定量的分析は容易にはできない。

健常者の涙液脂質組成に関しては議論が残っており、例えば、リン脂質とセラミドが存在するか 359 しないか（ Butovich IA, et al. IOVS 2007; 48: ARVO E-Abstract 441 ）、脂肪酸アミドオレアミドが高レベル 364 か低レベル 361 かの報告である。疾患の結果としての脂質変化は複数の研究で検出されているが 360, 365-369 、現在のところ、その変化は十分には理解されていない。多くの研究が人被験者よりも動物モデルで実施されてきた 360, 366 ことも注意しておくべきである。

このようにそれぞれの問題が対処されているため、脂質分析は MGD を理解する上で、特に研究環境では、役割を果たし始めるであろうことが予想される。脂質分析が臨床の診療で診断ツールとして使用可能となるにはさらに大きな進歩が必要である。

付録 13

検査名：フルオロフォトメトリー

理論的根拠 　涙液の産生、ターンオーバー、涙液量はフルオロフォトメトリーで評価される。涙液の新規 産生と眼からの涙液消失を通して、涙液層中の色素マーカーの消失速度を測定するために、複数の検査が考案されてきた。ほとんどの研究では、涙液層からのフ ルオレセインナトリウム色素の消失を用いて、フルオロフォトメトリー法によって涙液のターンオーバー（ TTR ）を測定している 370-376 。

方法と詳細

初期の研究では、改良型細隙灯フルオロフォトメトリーを用いていたが 371, 373, 377 、市販機器と分析ソフトの開発 376 が手順の標準化に有用であった 372 （すなわち、 Fluorotron Master; Coherent Radiation Inc., Buffalo, NY ）。涙液層中のフルオレセイン濃度の減衰は、計量ピペットで 2% フルオレセインナトリウム液 1 μL を下円蓋に点入後、 30 分かけて、 2 分毎にスキャンを実施することで測定する。蛍光の減衰速度の変化は、測定時間全体について算出し、蛍光が二相性に減衰するのが観察されている 372 。最初の 5 分間の測定では急速な減衰が示され、これはフルオレセイン点入による初期の反射性の涙液分泌のためと考えられる。グラフの後半（ 5 分以降）が、基礎分泌の条件下で涙液のターンオーバーの測定を示している。適切なソフトウェアを用いてフィッティングするのはグラフのこの部分である 376 。そして、蛍光の減衰は、以下の式から得た曲線の log から計算し、基礎の涙液ターンオーバー速度を求める。

ここで、 C t (t) は時間 t (min) における涙液層中フルオレセイン濃度である。

減衰時間定数を b ( 分 -1 ) として、点入 5 分後からの蛍光の一相性減衰を仮定している。

以下の式が得られる：

この計算から、パーセンテージ / 分（ %/ 分）で記録される涙液ターンオーバーの測定値が得られる。 μL/ 分の単位でターンオーバー値（時には流速と称される）を表すためには、涙液量に関する値を仮定するか（通常は 7 μL 377 ）、涙液中に点入したフルオレセインナトリウムの初期希釈からその量を測定する必要がある。初期希釈は、最初の蛍光減衰の時間 0 への逆外挿法によって計算される。この方法では、測定されるのは、フルオレセインの点入から最初の 5 分間の蛍光の一相性減衰である 376, 378 。

涙液量は以下の式から求められる 377 。

ここで、 C d は点入した液中のフルオレセイン濃度であり、 C m は ng/mL 単位でフルオロトロンによって逆外挿により計算された初期のフルオレセイン濃度である。

μL/ 分のターンオーバーが、 %/ 分の涙液ターンオーバーの結果と涙液量から計算される。正常者およびドライアイ被験者を対象とした文献において、市販のフルオロフォトメーターで得られた 大規模試験での涙液ターンオーバー（ %/ 分）と涙液流速（ μL/ 分）についての数値が報告されている 375, 376, 379, 380 。ほとんどの試験の正常者について報告されたデータは、 10% ～ 20%/ 分の範囲であり、これはちょうど 1 μL/ 分を超える涙液流速に等しい 375-377, 379, 381-383 。対照的に、 Mathers ら 384 は、約 7%/ 分すなわち 0.19 μL/ 分での正常な涙液のターンオーバーを見いだし、これはドライアイの眼の数値とは異なっていなかった。 Mathers らが報告した TTR 値が間違っている可能性もあり、このグループの後の報告で計算値の違いが示唆されており

、 0.34 ～ 0.49 μL/ 分の範囲のより高い値が得られている 385 。正常者の TTR は平均で 1.03 ± 0.39 μL/min （ 16.19% ± 5.10%/ 分）であり、これは、 Mathers らの数値を除外したものである。全ての病態のドライアイについては、平均値は 0.54 ± 0.28 μL/min （ 9.26% ± 5.08%/ 分）である。サブタイプの涙液減少型ドライアイとして分類されるケースでは、平均 TTR は 0.40 ± 0.1 μL/min （ 7.71% ± 1.02%/ 分）であり、蒸発亢進型ドライアイでは平均値は 0.71 ± 0.25 μL/min （ 11.95% ± 4.25%/ 分）である。この結果から、全てのドライアイで、正常時と比べて、涙液減少型ドライアイでは産生能（ TTR ）が約 60% 低下し、蒸発亢進型ドライアイでは 30% 低下することが示されている。最近のメタアナリシスでは、 TTR の診断カットオフ値が、正常な眼を全ドライアイと比較した場合および各ドライアイのサブタイプと比較した場合で、有望な感度と特異度があることが示されて いる 386 。 TTR により、（ MGD の結果生じる）蒸発亢進型ドライアイを涙液減少型ドライアイ、および正常状態と識別できる可能性がある。前者のケースでは特異性のある方法であり、後者の ケースでは感度が高い（すなわち、蒸発亢進型ドライアイを分類する上で効果的である）。

フルオロフォトメトリーによる涙液量：報告値

フルオロメトリック法による涙液量の測定から、正常眼であろうがドライアイ（ MGD を含む）であろうが量ではほとんど差が得られなかった 379, 380 。この結果は、差が検出されたメニスコメトリーにより測定された状況とは異なっている。さらに、 Scherz ら 383 は、涙液メニスカス高（ TMH ）とフルオロフォトメトリーによる量の間に相関を見いだした。 Tomlinson らによれば、フルオロフォトメトリーによる量の測定値と PRT との相関は見られなかった 386 。

付録 14

検査名：メニスコメトリー

理論的根拠 　メニスコメトリーで、涙液メニスカスの高さ、半径、量の測定値が得られる。

方法と詳細

涙液メニスカスパラメーターを評価するには多くの方法があり、例えば、高さ、半径、幅、断面積を測定する方法であり、これは眼表面の全 涙液量の 75% から 90% が涙液メニスカス中に保持されると推定されているためである 387 。このようなパラメーターのうちで、涙液メニスカス高の測定は、最も一般的な評価方法であり、涙液減少症の診断に、メニスカス高を用いようとした多くの報 告がある。しかし、このような従来の方法は、鮮明な画像化を得るためにフルオレセイン点入が必要であり、これは、いくらかの侵襲による反射性涙液分泌を引 き起こすことがある。しかし、高さ、半径、幅、断面積等の涙液メニスカスパラメーターを比較した、スリットイメージ撮影法に関する報告 388 では、メニスカスの高と半径は、ドライアイの診断に関する最善のパラメーターであることが認められた 388 。しかし、この方法は、フルオレセインの点入を用いており、反射性涙液分泌を引き起こし、元来の涙液量にいくらか水分が加わるといった、いくらかの侵襲が 誘発される。そのような背景に基づき、メニスコメトリーが開発された 389, 390 。今日では、 2 種類のメニスコメトリーがあり、 1 つは写真撮影によるものであり 390 、もう 1 つはビデオの使用によるものである 391 。新たに開発されたビデオメニスコメーターでは、連続した黒と白のストライプ（ 4 本の黒と 4 本の白；それぞれ幅 4 mm ）から構成される標的を装着した回転可能な投影システムが同軸上に導入され、半鍍銀の鏡を使用している。ビデオメニスコメーターの同軸の照準によって、各 眼のメニスカスが容易にアクセス可能になり、メニスカスの 1.1 × 1.5 mm の四角形の範囲に対応するメニスカスの挙動をリアルタイムに記録することが可能となっている。涙液メニスカスの曲率半径を計算する目的で、デジタルビデオ レコーダーで記録される選択したメニスカス画像をコンピューター上に取り込み、解析用ソフトを用い、凹面鏡の式に従って半径を計算する。

R = 2W(I/T)

ここで R は涙液メニスカスの半径、 W はワーキング長、 I はイメージサイズ、 T は標的サイズを示す。

メニスコメトリーを用いる上で、正常な眼の R 値は、写真撮影法により 0.365 ± 0.153 mm （ n = 36 ）と算出された。しかし、写真撮影法では、薄暗い光の画像が必要とされるというこの方法の侵襲性におそらくよるものだが、計算された R 値はビデオシステム 391 で得られた値（ 0.30 ± 0.10 mm, n = 36 ）よりも大きく、スリットイメージ写真撮影法で得られた値（ 0.55 ± 0.26, n = 15 ）より小さかった 388 。この差は、反射性流涙の作用または水層へのフルオレセイン点入の作用によるものである。最近の光干渉断層撮影（ OCT ）の進歩では、 R 値は最小の値（ 0.239 ± 0.112 mm, n = 40 ）が得られていることが報告されている 393 。このような正常な R 値は、ドライアイの値（ 0.17 ± 0.05 mm, 393 n = 38; 0.22 ± 0.09 mm, 394 n = 29 ）よりも小さい。

ビデオメニスコメーターを用いた研究を通して、左眼の中央下眼瞼縁で涙液メニスカスの半径を 36 例の正常者、 38 例のドライアイ被験者（日本のドライアイ基準に基づく診断）、上下の涙点に涙点プラグをした 7 例のドライアイ患者を計測した。各群の間で、代表的な涙液メニスカス半径（ R 、 mm ）を比較した。その結果は、正常な眼の場合（ 0.30 ± 0.11mm; P < 0.0001 ）と比較してドライアイではメニスカスが有意に小さい（ R = 0.17 ± 0.05[SD] ）ことが示され、一方で、正常な眼（ P < 0.0001 ）またはドライアイ（ P < 0.0001 ）よりも涙点プラグしたドライアイ患者で有意に大きなメニスカスが見られた（ 0.57 ± 0.23 ） 393 。正常群の被験者 14 例とドライアイ群の患者 31 例でシルマー試験 I 法を行ない、曲率半径とシルマー試験 I 法の数値の間の相関をこれらの群で調査した。涙液メニスカスの曲率半径とシルマー試験 I 法の間で良好な一致があることがわかった。涙液と眼表面の検査の両方が正常とされた場合を正常とし、曲率半径のカットオフ値を 0.25mm とすると、曲率半径の感度および特異度はそれぞれ 88.9% 、 77.8% と計算され、これは、メニスカス高の測定値と互換性がある 395 。

メニスコメトリーにより得られた曲率半径の測定値が非侵襲性であり、 R と眼表面上の涙液全量の間に有意に良好な 相関があること 396 を考慮すると、涙液減少のスクリーニングには、涙液メニスカスが期待できるパラメーターになる可能性がある。他の応用については、ビデオメニスコメーター によって、涙液量のリアルタイムモニタリングが可能になり、また、点入後の涙液のターンオーバーが評価できるようになる。ここでは、眼表面で涙液交換の ターンオーバーだけではなく、涙道の排水効率も評価される。

付録 15

検査名：浸透圧

理論的根拠 　涙液層の浸透圧は、涙器系の流入と流出のバランスを示している。

方法と詳細

試料の浸透圧は、涙液の束一性を計測する方法を用いることにより in situ および抽出法といった複数の方法で測定可能である。凝固点降下、蒸気圧などの束一的特性は、溶液中に溶解した粒子の数に依存するが、粒子の特性には依存し ない。凝固点降下型ナノリットル浸透圧計は現在、浸透圧測定で最も広く用いられている原理である 397, 398 。この方法では、凝固点の温度は、溶液中に溶解した粒子の全数に直接的に比例する。したがって、浸透圧は、凝固点降下から計算可能である。涙液の研究で最 もよく用いられる凝固点降下法は、ナノリットルの試料を用い 398-402 、もっとも一般的に Clifton Nanolitre Osmometer （ Clifton Technical Physics, Hartford, NY ）が用いられる 400 。この方法は、ドライアイ疾患の診断に用いられているが、非常に専門的な技術を必要とし、かなりの時間がかかり、試料の蒸発によって誤差が生じることがあ る 401 。凝固点降下法を用いる他の技術は、 Advanced Tear Osmometer （ Advanced Instruments, Inc., Norwood, MA ）と Otago Osmometer （ Otago Osmometers Ltd, Dunedin, New Zealand ）などでありこれらも利用可能である。

蒸気圧法もまた浸透圧の測定に用いられてきた 402 。溶液の蒸気圧が、同じ温度と圧力では純溶媒の蒸気圧よりも低いという原理に基づいて測定する。蒸気圧の低下は、凝固点降下のように、溶液中の溶解した粒 子数に比例する。したがって、溶質の浸透圧は、その蒸気圧から算出可能である。初期の蒸気圧式浸透圧計は、精密熱電対湿度計を用いて露点降下を測定し、多 量の試料が必要であった 402 。これは、より低い浸透圧値となってしまう反射性流涙の採取を必要としてしまう 403 。さらに最近では、 Wescor （ Wescor, Inc., Logan UT ）等の蒸気圧式浸透圧計が用いられている。しかし、凝固点降下型浸透圧計よりも操作が容易でより合理化されているが、臨床現場で必要とされる、迅速で、簡 単なアプリケーションにはまだ適していない。

ドライアイ疾患における診断テストとして、浸透圧の臨床応用や採用を促進するための新しい機器が必要とされている。最近では、 OcuSense system （ OcuSense Inc., San Diego, CA ）が開発された 400, 404 。この新たな浸透圧計は、電気インピーダンスとラボチップ（ laboratory-on-a-chip ）技術に基づいており、浸透圧の計算が可能となっている。この方法によって、非常に少量（ 20 nL 未満）の浸透圧検査が可能となる。これは、臨床現場で涙液層の浸透圧を迅速で正確に測定する方法であり、液体の蒸発を低下させる。しかし、装置は荷電粒子 を測定するが、涙液試料中の非荷電粒子による関与に関して、補正または仮定をともなう。 OcuSense system は、 US FDA によって医療機器として最近承認された。最近の研究では、装置間の結果の比較可能性を測定するために、新規の OcuSense 浸透圧計を Clifton 浸透圧計と比較した。コントロールとドライアイの浸透圧値はそれぞれ 308 ± 6 mOsm/L および 321 ± 16 mOsm/L （ OcuSense ）または 310 ± 7 mOsm/L および 323 ± 14 mOsm/L （ Clifton ）であり、その差は有意なものであった。 OcuSense と Clifton の測定値の間には有意な相関が見られた（ r = 0.904; P = 0.006 ）。 Bland-Altman 分析から、方法間で一致することが明らかとなった。ほとんどのポイントで 95% 信頼区間内であり、実測値との食い違いは 1% 未満であった 404 。

先のメタアナリシスは、正常者とさまざまなサブタイプのドライアイの試料中の涙液浸透圧に関する発表されたデータに対して実施し、正常 者および（全）ドライアイ被験者に関する平均値と標準偏差のプールした推定量を算出した 405 。診断上の参照値（カットオフ値）を計算し、正常者とドライアイ被験者の独立した群における診断の有効性に関してテストした。参照値として 315.6 mOsm/L が分布曲線の切片から算出され、 ROC 曲線から 316 mOsm/L が算出された。正常者および（全）ドライアイ被験者の独立した群に適用した場合、 316 mOsm/L の数値で、ドライアイ症候群の診断に関しては、感度は 59% 、特異性は 94% 、全体的な予測的精度は 89% となった。参照値 316 mOsm/L で定義した涙液高浸透圧は、全般的精度において、ドライアイ疾患についての他の単一の検査よりも優れていた。

浸透圧は、正常眼と蒸発亢進型ドライアイを区別する上で有用であるが、サブタイプである涙液減少型ドライアイと蒸発亢進型ドライアイの カテゴリーに割り付ける能力には限界がある。このサブタイプにおける浸透圧は、それぞれ 330.01 ± 13.34 および 325.57 ± 14.76 であり、正常群では 308.39 ± 9.29 と最近報告されており 406 、この結果は予想外ではない。感度の高い操作しやすい装置の単独使用、またはドライアイ臨床検査との併用により、浸透圧の基礎について価値のある情報が継 続して得られる。これはそれが眼表面疾患に関係しているためである 407 。

付録 16

検査名：涙液層動力学の指標

理論的根拠 　涙器系の流入と流出のバランスを示す単一の指標によって、涙器系（産生および蒸発による消失の組み合わせ）の涙液動力学 —— 流入と流出のバランス —— を示し、定量化できることは、ドライアイの研究において有用となるであろう 409 。

方法と詳細

涙液機能インデックス 　涙液動力学の初期の指標は、 Xu らが考案した涙液機能インデックス（ TFI ） 410 である。この指標は、以下の式において、涙液分泌で得られた値（麻酔下シルマー試験）を、排出の測定値（フルオレセインクリアランス検査によって測定され るターンオーバー 411 ）と結びつけたものである。

この指標は、涙液の動力学を測定する 3 つの主要な因子のうち 2 つの測定値、すなわち分泌および排出を含む 410 。涙液の分泌が涙液の動力学の最も重要な決定要因であることについては議論されている 410 。しかしながら、単独におよび直接的に測定できなかったことから、シルマー試験の結果で動力学の産生コンポーネントを示す必要があった 410 。正常者とドライアイの患者を識別する TFI の能力が、シルマー試験または涙液クリアランス速度値を単独に用いるよりもかなり優れていることが分かった。 96 以下の TFI の 2 を底とする log 値から、ドライアイの診断に関して、感度と特異性がそれぞれ 67.4% 、 60% となる。 34 以下の TFI に関する値から、シェーグレン症候群について、感度と特異性はそれぞれ 78.9% 、 91.8% となった 411 。涙液動力学の指標としての TFI の大きな欠点は、蒸発による眼からの涙液の消失を考慮に入れていない点である。蒸発は、ドライアイのいくつかの群を区別する上で重要な因子である 413 。最近の研究では、もう一つの涙液機能インデックス（ TFI の Liverpool 補正）検査の、ドライアイ診断における有効性が測定された 414 。この報告は、正常な状態から全ドライアイを診断する上で感度は 83% と高いが、特異性が低い（ 40% ）ことを示している。

全涙液流速

理想的には、涙液の動力学のいかなる指標も、ドライアイの症状につながる不均衡を特徴付けているべき である。基礎条件の下で、涙液のターンオーバーと水分の蒸発による消失の測定を通して、涙器系の流入と流出の主要部分を測定できる 409 。 Mathers 415 は「全涙液流速」を、眼からの涙液の消失の主要な出所を捉える指標として示唆している。ドライアイ状態では、排液能力が必ずしも影響を受けていない 416 ため、涙液流速が、涙液ターンオーバー速度（排液の効果的な目安）から測定され、蒸発速度と組み合わせ、眼の涙液産生能力の推定ができる 415 。したがって、涙液流速（ターンオーバー）が涙液産生不足（涙液減少型ドライアイ）という欠乏症によって低下したり、または MGD または眼瞼炎において高いレベルで蒸発が生じたりする（蒸発亢進型ドライアイ）場合、ドライアイが生じる可能性がある。 Mathers は、眼からの産生と流出のバランスの評価について、全涙液流速の一部として、蒸発による消失の割合が重要であることを示唆している。 Tomlinson ら 417 はメタアナリシスの中で、文献（ Mathers の発表を含む 413, 415, 418 。ただし、 Mathers らが報告の中で 417, 418 示している涙液ターンオーバーに関する数値は、他の研究者が記録している数値よりかなり小さく、間違いの可能性がある）から、涙液のターンオーバー、蒸発 速度、全涙液流速に関する数値を分析した。 Mathers 415, 419 は、正常な眼では静止している涙液流量の約 1/3 が蒸発することを報告した。これは、ドライアイでは全涙液流速の 75% に増加する 415 。ただし、 Mathers が記録した正常者とドライアイ患者の全涙液流速は類似しており、約 0.5 μL/ 分である。その後の論文では、 Mathers 418 の観察によれば、眼からの涙液の消失率はドライアイでは約 55% が蒸発によるものであった。

メタアナリシス 417 の中の、全涙液流速（蒸発＋ TTR ）に対して蒸発による消失を比較した数値では、正常時における消失率は約 1/8 すなわち 12% である（ Mathers のデータが含まれれば 14.4% ）。全タイプのドライアイでは、これは 1/4 以上すなわち 28% まで増加する。 2 つのドライアイサブタイプで同じような値を示しており、涙液減少型ドライアイでは 28.3% 、蒸発亢進型ドライアイで 26.8% である。

蒸発および涙液ターンオーバー

類似しているがより単純な指標は、産生の割合、すなわち涙液のターンオーバー速度（ TTR ）によって測定され、蒸発を通して消失することから算出される 417 。この分析のために、 TTR は、産生の指標として考えられている。ただし、 TTR は導涙の指標とも考えられる。メタアナリシス（ TTR に関する Mathers の数値の有無それぞれについて）から、この単純な比率に関しては、涙液産生（ TTR ）の 1/8 （ 13.6% ）近くが、正常な眼では蒸発を通して消失していることが示されている。（全）ドライアイでは、蒸発による消失のレベルが 38.9% まで上昇している。ドライアイのサブタイプでは、涙液減少型ドライアイについて蒸発による消失は TTR の 39.5% であり、蒸発亢進型ドライアイに関しては、その消失は類似しており TTR の 36.6% である。

ドライアイの約半分）が組み合わされていることから、涙液減少型ドライアイの眼では不均衡がより大きいと いうことが説明される 417 。流入（ TTR ）と流出（蒸発）の間のバランスが 2 ～ 3 倍以上（指標に依存する）変化した場合ドライアイに至るようである。そのため、流出：流入の割合は、正常者で 12% 以上から、ドライアイの状態で 25% 以上まで変化する（全涙液流速指標では蒸発亢進型ドライアイで 26.8% 、涙液減少型ドライアイで 28.3% 、または、単純指標では蒸発亢進型ドライアイで 36.6% 、涙液減少型ドライアイで 39.5% ）。

上記の分析は、涙腺から涙液層への 1 つの流入と、導涙および蒸発の 2 つの流出を考慮することに基づいている。 Levin と Verkman 420 は、 2 番目の流入 —— 結膜および角膜から高浸透圧の涙液への浸透流の重要性を強調している。この浸透流は、蒸発に起因する浸透圧の増加を低下させる上で役立ち、 King-Smith らが提唱した高い蒸発速度 421 がなぜ必ずしも非合理的な高浸透圧を生じないかを説明する上で役に立つ可能性がある。

付録 17

以下は、日本 MGD ワーキンググループが提案した閉塞性 MGD の診断基準である。

閉塞性マイボーム腺機能不全は、以下の 3 つの症状／所見が全て存在する場合に考えられる。

1. 慢性的な眼不快感

2. マイボーム腺開口部周囲の解剖学的異常（以下の 1 つまたは 2 つがある場合、陽性）

a. 血管拡張

b. MCJ の前方または後方移動

c. 眼瞼縁不整

3. マイボーム腺の閉塞（以下の両方がある場合、陽性と考えられる）

a. 細隙灯生体顕微鏡による腺開口部の閉塞所見（突出、閉塞、または隆線）

b. 指による中程度の圧力によるマイボーム腺圧出の低下

閉塞性 MGD に関するこのような診断基準は、あたらしい眼科（ Journal of the Eye ） 2010;27:627-631 に発表され、出版社（メディカル葵出版）からの許可によりこの付録に掲載している。

日本の MGD ワーキンググループは以下のメンバーから構成される。

天野史郎、有田玲子（東京大学）、木下茂、横井則彦、外園千恵、小室青、鈴木智（京都府立医科大 学）、島崎潤、田聖花（東京歯科大学）、西田幸二、前田直之、高静花（大阪大学）、堀裕一（東邦大学）、久保田久世（東北大学）、後藤英樹（鶴見大学）、 山口昌彦（愛媛大学）、小幡博人（自治医科大学）、山田昌和（東京医療センター）、村戸ドール、小川葉子、松本幸裕、坪田一男（慶應義塾大学）

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