Manejo y terapia de la DGM

El tratamiento de la Disfunción de las glándulas de Meibomio varía mucho entre los especialistas de diferentes continentes. La falta de información dificulta la evaluación precisa de los patrones de práctica, pero la mayoría de los profesionales coinciden en que los infradiagnósticos son comunes y el seguimiento clínico es irregular.

Sin definiciones aceptadas para un sistema de clasificación de la gravedad clínica de la DGM, resulta problemático proponer un plan de tratamiento basado en las etapas de la enfermedad. Sin embargo, con la intención de ayudar a los especialistas en el cuidado de los ojos a proporcionar un enfoque lógico basado en la evidencia del tratamiento, a continuación proponemos un resumen de las fases de la enfermedad (tabla 3) y un algoritmo del tratamiento por fases (tabla 4).

En las fases de la enfermedad se reconoce que es difícil clínicamente separar los efectos de la DGM y los efectos de la deficiencia acuosa en la superficie ocular. Además, las enfermedades concomitantes están a menudo presentes. Por lo tanto, la tabla 3 representa un cuadro clínico de la enfermedad por fases. Las condiciones concomitantes, definidas como enfermedad “plus”, pueden requerir protocolos de actuación concurrentes.

La tabla 4 refleja un enfoque basado en la evidencia del manejo de la DGM. En cada nivel del tratamiento, la falta de respuesta al tratamiento lleva al siguiente nivel. [±] significa que la evidencia para respaldar el uso del tratamiento a ese nivel es limitada o emergente, por lo que su uso debe basarse en el juicio clínico. Un signo [+] indica que el tratamiento se respalda en la evidencia en esta fase de la enfermedad. La capacidad de exprimir el contenido glandular a la presión, así como su calidad, son características clave en la evaluación clínica de la DGM.

La calidad del sebo meibomiano se evalúa en cada una de las ocho glándulas del tercio central del párpado inferior en una escala del 0, claro; 1, turbio; 2, turbio y con detritos (granular); y 3, espeso, como pasta de dientes (rango de puntuación total de 0-24). La expresión palpebral es evaluada en una escala de 0 a 3 en cinco glándulas del párpado inferior, de acuerdo con el número de glándulas expresivas: 0, todas las glándulas; 1, de tres a cuatro glándulas; 2, de una a dos glándulas; y 3, ninguna. La puntuación de la tinción se obtiene sumando la puntuación de la córnea y la conjuntiva expuestas. El rango de puntuación Oxford, 1-15; rango de puntuación de la tinción DEWS, 0-33.

Como se indica en la Tabla 4, se evalúa la calidad de la secreción meibomiana en cada una de las ocho glándulas del tercio central del párpado inferior, así como la expresión con la presión a partir de 5 glándulas en el párpado inferior o superior. La puntuación numérica de la tinción se refiere a una suma de resultados de la tinción de la córnea y conjuntiva expuesta. Cabe señalar que la tinción corneal con fluoresceína sódica puede ocurrir en individuos normales de forma esporádica, por lo que la tinción patológica debe considerarse al observar repetidamente la tinción de las mismas partes o de las del lado de la córnea.

Con todos los medicamentos sistémicos se deben tener en cuenta efectos secundarios sistémicos. Considerando el algoritmo del tratamiento arriba presentado, es de especial interés la fototoxicidad de derivados de la tetraciclina para uso oral y efectos anticoagulantes de los ácidos grasos esenciales (AGE). Los AGE son suplementos nutricionales a los que se ha prestado mucha atención, pero hasta ahora solamente se ha publicado un único estudio clínico donde se habla sobre su eficacia en la DGM. Lo anterior también ocurre en el caso del uso de las hormonas sexuales, en donde no existen evidencias de estudios clínicos publicados sobre su eficacia y no hay ningún producto con licencia disponible. Por lo tanto, el panel acordó no asignar esta modalidad de tratamiento a un grado de la enfermedad. Los riesgos de la terapia crónica con corticosteroides tópicos (por ejemplo, inducción de cataratas, aumento de la presión intraocular) son muy conocidos. Por lo tanto, el uso de estos medicamentos debe reservarse para el tratamiento de las exacerbaciones de la DGM y no se recomienda como terapia crónica. El control periódico de la presión intraocular es obligatorio durante el uso de los corticosteroides tópicos.

Las condiciones para la gestión de la “Enfermedad Plus” deben seguir un cuidado estándar y no limitarse a los tratamientos presentados en la tabla 4.